□本报通讯员    章琴琴

        今年以来，乌拉特前旗聚焦医保基金管理突出问题，坚持严字当头、综合施策，将严监管、堵漏洞、优服务贯穿专项整治全过程，精准有力打出一套“科技赋能、协同联动、查改贯通、服务提质”的监管“组合拳”，构建起“智防+人防”双轮驱动的医保基金监管新格局，用心守护好人民群众医疗保障合法权益，推动医保惠民政策落地见效，切实护航健康、温暖民心。

        智慧监管“一网联动”

        “码”上监管，智慧护航。该旗坚持科技赋能基金监管，将基金监管关口前移，广泛应用智能审核和监控系统，对定点医药机构实现智能审核全覆盖，织就一张覆盖广、响应快、打击准的智慧监管网络，推动监管模式由“事后查处”向“事前预警”转变，构建“智防+人防”双重监管体系。

        大数据模型精准“画像”。该旗依托大数据监管模型，对异常住院、超量购药、用药不符、检验指标异常等苗头性问题开展常态化筛查，为现场核查提供精准“靶向”，线索发现效率大幅提升。

        药品追溯码实现“码上监管”。该旗辖区内“两定机构”接入医保智能审核提前预警接口率达100%，实现费用结算环节重复扫码等违规行为即时拦截和事前阻断，杜绝违规数据进入结算流程；依托追溯码比对，精准识别串换药品、回流药倒卖等隐蔽违法行为，打通药品流通与医保结算监管链条，有效破解药品骗保取证难问题。

        智能预警常态化运行。该旗发挥医保智能审核子系统作用，对结算数据实时拦截预警，把监管关口前移，从源头上减少违规基金支出，实现事前提醒、事中拦截、事后追溯全流程管控，真正让数据“跑”在风险前面。

        人防监管攥指成拳

        专项整治开展以来，乌拉特前旗聚焦过去监管力量分散、信息不通、监管存在盲区等现实难题，着力破解难点、疏通堵点、消除痛点，构建起多部门协同共治格局；通过建立健全医保牵头，卫健、公安、市场监管、法检等多方参与的联动工作模式，推行“周调度、月汇总、季复盘”工作机制，常态化召开部门联席会议，打通数据互通、线索移送、联合处置全链条通道，破除“信息孤岛”，改变单一部门“单打独斗”的监管局面，凝聚起齐抓共管的基金监管合力，有效提升了监管效率。

        专项整治期间，多部门联合亮剑，累计开展联合检查27次，曝光医药机构7批20家，处置问题机构127家，对152名涉事药师、医师予以记分处理；持续推进行政执法与刑事司法双向有效衔接，不断完善线索互移、联查联办机制，对整治中发现的医药领域违规使用医保基金、履职不力等问题线索及时移交，把医保基金整治同医药领域腐败问题集中整治统筹谋划、一体推进，做到查违规、查责任同步落实。

        标本兼治“清仓见底”

        在智慧监管的基础上，该旗综合运用疑点数据核查、专业力量检查、行业部门协查、定点机构自查、经办机构排查、反馈问题清查“六查联动”手段，实现日常稽核全覆盖与突击检查相结合，打出人防监管“组合拳”；同时，对检查发现的问题实行清单化管理、项目化推进、销号式整改，坚持“即知即改、立行立改”，杜绝“纸面整改”和“虚假整改”。目前，纳入六类问题台账的157个问题全部完成整改，实现了“清仓见底”。

        结合专项整治中暴露的薄弱环节、高频违规风险点等，乌拉特前旗医保局累计出台完善制度类文件32项，不断补齐经办审核、定点协议管理、现场稽核等制度短板，推动短期整治成效转化为长效治理能力。

        在保持高压监管态势的同时，乌拉特前旗医保局通过组织全旗155家定点医药机构全面开展自查自纠，共主动退回违规医保基金22.13万元；同时，通过召开警示教育会、通报反面典型案例、发布政策宣传视频及“医保政策一问一答”，全面落实举报奖励制度，畅通群众监督途径，营造了全社会共同守护基金安全的良好氛围。

        流程优化温暖民心

        乌拉特前旗在严抓基金监管的同时，稳步提升医保便民服务质效、优化经办流程，把整治成果转化为群众看得见摸得着的民生实效，累计办结医保领域民生实事42件，形成长效工作制度27项；依托“互联网+医保”不断优化经办流程，持续完善医保结算、生育津贴直发个人、医保一码通等便民服务场景，让参保群众办事更省心、就医结算更便捷高效。

        “下一步，乌拉特前旗将持续巩固拓展整治成果，持续深化部门协同、智慧监管、闭环整改各项举措，以更严的基调、更实的举措，推动‘技防+人防’深度融合，用心守好群众的‘看病钱’‘救命钱’；在抓基金严管严治的过程中，不断优化医保便民服务，不断增强参保群众的获得感、幸福感、安全感，让医保惠民政策真正温暖民心、护航健康。”乌拉特前旗医保局副局长高占胜说。